Eric Lajoie
English
Coordonnées

1728 boul. des Laurentides
Bureau 108
Vimont, Laval (Québec)
H7M 2P4
Tél.: 450-669-7421
Fax: 450-669-5758

Formulaire de rendez-vous

Pour obtenir un rendez-vous, vous pouvez nous téléphoner au 450-669-7421 ou le prendre en ligne selon la démarche suivante :

Prise de rendez-vous en ligne

  • Déterminez le jour et la plage horaire qui vous conviennent
  • Laissez-nous vos coordonnées complètes

En moins de 24 heures, vous recevrez, par téléphone ou par courriel, une confirmation de votre rendez-vous ou une proposition pour une nouvelle plage horaire.

Prise de rendez-vous

À partir de quelle date pouvons-nous planifier un rendez-vous :

Jour:    Mois:    Année:
Moment de la journée pour votre rendez-vous :
Je désire recevoir la confirmation du rendez-vous par : *

courriel
téléphone domicile
téléphone travail
Commentaires, questions?

Renseignements personnels

Prénom : *
Nom : *
Sexe : F    M
Date de naissance : * Jour:   Mois:   Année:
Adresse : *  
Ville : *
Code postal : *
Téléphone Domicile : *
Téléphone Travail :
Courriel : 

 

Nous vous remercions d'avoir pris le temps requis pour remplir soigneusement ce formulaire.  Il nous fera plaisir de vous recevoir lors de votre prochain rendez-vous